Neurônios e Demências na Terceira Idade

O envelhecimento também chamado de senescência é caracterizado pelo surgimento de alterações na aparência física e mental com o passar do tempo e não se configuram como doenças. São elas, aparecimento de cabelos brancos, rugas, perda muscular, diminuição da estatura, perda de dentes. Causada pela diminuição na produção de alguns hormônios.

Em algumas pessoas além do processo de senescência ocorre a senilidade, degeneração causada por doenças crônicas como hipertensão, diabetes, insuficiência renal e cardíaca, doença pulmonar crônica e outras, de interferência ambiental e medicamentosa que acabam por comprometer a qualidade de vida e que não são normais no envelhecimento.

As demências são causadas por deficiência nos neurônios, que são células cerebrais e do sistema nervoso, responsáveis pela condução do impulso nervoso.

A demência é uma doença, uma síndrome do declínio cognitivo, um grupo de sinais físicos e sintomas que pode estar presente em várias doenças diferentes. Essa síndrome apresenta três características principais:

• Prejuízo da memória desde um simples esquecimento leve até um prejuízo severo a ponto de não se recordar da própria identidade;
• Problemas de comportamento como agitação, insônia, choro fácil, comportamentos inadequados, perda da inibição social normal, alteração da personalidade;
• Perda de habilidades que foram adquiridas durante a vida, tais como, organizar os compromissos, dirigir, vestir roupa, cuidar da vida financeira, cozinhar entre outros.

• Déficit de memória;
• Dificuldade em executar tarefas domésticas;
• Problema com o vocabulário;
• Desorientação no tempo e espaço;
• Incapacidade de julgar situações;
• Problemas com o raciocínio abstrato;
• Colocação de objetos em lugares equivocados;
• Alterações de humor;
• Alteração da personalidade;
• Perda de iniciativa, passividade.

Os sintomas iniciais de demência variam, mas a perda de memória em curto prazo costuma ser a característica principal ou única. Contudo nem todos os problemas cognitivos nos idosos são devidos à demência. Algumas doenças, vasculares do sistema nervoso central (SNV), doenças infecciosas, hipotireoidismo, deficiência de vitamina B12, sífilis e HIV causam alterações orgânicas que levam a um quadro demencial, muitas delas são reversíveis como, uso prolongado de medicamentos para hipertensão arterial, diuréticos, alguns hipnóticos. A depressão também pode estar associada à demência, muitas vezes é difícil diferenciar a demência da depressão.

• Doença de Alzheimer;
• Demência Vascular;
• Demência Fronto Temporal;
• Demência corpos de Lewy;
• Doença de Huntingtom.

Alzheimer é o nome do médico alemão Alois que em 1906, ao fazer uma autópsia, descobriu no cérebro do morto, dentro dos neurônios, placas estranhas e fibras retorcidas, enroscadas umas às outras, um tipo de degeneração nos neurônios.

A doença de Alzheimer é uma doença do cérebro que afeta inicialmente a memória, o raciocínio e a comunicação e não faz parte de um envelhecimento normal (senescência).

Doença de Alzheimer (DA) é o tipo mais comum de degeneração e atinge populações com 65 anos ou mais é a terceira causa de morte nos países desenvolvidos, perdendo apenas para as doenças cardiovasculares e para o câncer. Por conta de enorme incidência de DA tem havido um considerável interesse no diagnóstico precoce levando-se em conta avanços terapêuticos recentes e as perspectivas relativamente otimistas com relação à novas drogas.

• Uma a cada 10 pessoas maiores de 80 anos terá DA a cada ano;
• Uma a cada 100 pessoas maiores de 79 anos;
• Uma a cada 1000 pessoas maiores de 60 anos.

Pesquisas sugerem que o acúmulo de um peptídeo chamado beta-amilóide, por superprodução ou por incapacidade de degradação causariam as placas amilóides no tecido cerebral. Um determinante genético também responsável pela DA de início tardio é apoliproteína E (ApoE).

Apesar de hoje em dia ser uma doença incurável, consegue-se detectá-la décadas antes dela surgir e com isso estudos clínicos estão voltados a evitar que se produzam as primeiras lesões cerebrais da doença em torno dos 40 anos e descobriu-se que pessoas que manifestam a doença tem alguns genes defeituosos. Modernas técnicas de pesquisa genética possibilitam saber na idade de 20 anos se a pessoa desenvolverá a DA na senescência.

Quando ocorre o aparecimento de demência mental, deve-se eliminar outras doenças que causam os mesmos sintomas como: tireóide, acidente vascular cerebral (AVC), depressão, doença de Parkinson, arterioesclerose cerebral, hematomas subdurais e nas hidrocefalias de pressão normal. Para o diagnóstico da DA tem de ocorrer além da perda de memória, prejuízos na linguagem, na capacidade cognitiva, laborativa e social.

O diagnóstico baseado apenas no quadro clínico é de muito difícil confirmação a DA aparece na necrópsia, na maioria dos casos, pois dentro dos neurônios aparecem cicatrizes e também placas neuríticas de proteína amilóide no espaço extracelular. Atualmente o PET ou SPECT são os exames mais confiáveis para embasar uma suspeita clínica da doença. Uma acentuada redução do lobo temporal médio e do hipocampo, um padrão de baixo funcionamento (hipometabolismo) na região temporoparietal são também uma indicação.

Esforço de diagnóstico tem sido feito com as imagens de ressonância magnética (RM). Podem aparecer evidências de atrofia do hipotálamo e da região medial do lobo mas até o momento tais anormalidades não são específicas o bastante para terem valor de diagnóstico definitivo. Outro exame é a Tomografia computadorizada de Perfusão por Emissão de Fóton (SPECT) e Ressonância Magnética Funcional (FMR) além da Espectroscopia de Ressonância Magnética (MRE) e Tomografia por Emissão de Pósitron (PET). Todos esses exames podem dar uma exatidão diagnóstica embora ainda não tenham uma validade absoluta.

Na tomografia computadorizada as características de imagem da DA consistem em um aumento do volume dos ventrículos laterais, terceiro ventrículo com tamanho de até duas vezes o tamanho normal, associado ao alargamento dos sulcos corticais que também podem ser encontrados em outros estados demenciais e mesmo no envelhecimento normal. Nos pacientes com DA aparecem perdas de massa neuronal nas regiões têmporo-hipocampais, que são as principais estruturas responsáveis para os processos de memória. George et al. (1990) conseguiram distinguir corretamente 80% dos pacientes com DA e 95% de pessoas normais onde a ausência de atrofia temporal afastava o diagnóstico.

O início da DA é gradual e envolve declínio cognitivo contínuo. Para se ter um diagnóstico mais precoce, procura-se avaliar cuidadosamente o comprometimento leve (CCL) que representa um déficit nas tarefas de memória episódica, do dia-a-dia, mas que ainda é insuficiente para preencher os critérios de diagnóstico para demência. A progressão da CCL para a demência plena pode levar vários anos.

No início, o paciente com DA mostra apenas uma leve perda de memória que chega a atrapalhar o pensamento em geral, é difícil resolver alguma conta ou fazer raciocínios simples, depois pode surgir uma fase com desorientação, dificuldade para tomar decisões ou mesmo para conversar. Daí para a frente os sintomas se agravam. O período médio entre o primeiro e o último estágio é cerca de 8 anos.

A memória recente não é registrada mas as antigas e mais distantes são lembradas com facilidade. A capacidade em lidar com as coisas (pragmatismo) ficam prejudicadas e o paciente começa a precisas de ajuda para executar tarefas rotineiras, anteriormente realizadas com facilidade Com a evolução da doença passa a não reconhecer seus familiares, os locais e esquecer como realizar tarefas simples como vestir-se, tomar remédios, tomar banho, etc.. Num estágio mais avançado perde completamente a memória, a capacidade de julgamento, o raciocínio e sente-se desorientado. Alguns 10 a 25% tem alucinações e a maioria 40 a 60% depressão.

Pacientes com transtornos psicóticos prévios, e que começam a apresentar prejuízo progressivo da cognição (integração da consciência), evoluem muito mais rapidamente para a demência. Havendo alguma doença mental anterior do tipo psicose, fará com que apareçam maiores alterações comportamentais como delírios, alucinações, agressividades, agitação, furor, mudanças de personalidade, alterações sexuais e perda das noções de higiene.

O paciente confunde facilmente a realidade e, para ele, não é claro a diferença entre o presente e o passado e entre as pessoas de sua família há uma alteração da consciência chamada alteração cognitiva.

Nos estágios mais adiantados da DA, a memória a curto prazo ou mais recente, começa a declinar, juntamente quando parte do hipocampo, que faz parte do Sistema Límbico (responsável por controlar as emoções, as funções do aprendizado e a memória), degenera. Com isso, a habilidade em executar tarefas rotineiras também declina. A DA se espalha pelo córtex cerebral (camada exterior do cérebro) causando o declínio da capacidade crítica e de julgamento, crises emocionais e a linguagem fica comprometida. A progressão da doença conduz a morte de maior parte do tecido nervoso.

O tratamento é direcionado apenas no sentido de controlar os sintomas mais incômodos e estimular o treinamento familiar para que se aprenda a lidar com o paciente. A DA tem dificuldade para entender o significado do que é falado mas, por outro lado, elas são muito sensíveis a como as palavras são pronunciadas.

O DSM-IV define demência como o desenvolvimento progressivo de déficits cognitivos múltiplos, suficientemente severo para causar comprometimento nas ocupações cotidianas, sociais ou ocupacionais, incluindo comprometimento da memória e, no mínimo, um dos seguintes sintomas: afasia, apraxia, agnosia e disfunção executiva.

Déficits cognitivos significa que a aquisição do conhecimento que se dá através de alguns processos como a percepção, a atenção, associação, memória, raciocínio, juízo, imaginação, pensamento e linguagem estão prejudicados.

Existem períodos de estabilidade (platôs de acalmia), a presença de sintomas psiquiátricos, entre eles a depressão, a insônia, delírios, ilusões, alucinações, mudanças de conduta e do sono. Há também a presença de sintomas vegetativos, perda de peso e anomalias neurológicas em fases mais avançadas como mioclonias (espasmos musculares), parkinsonismo, hipertonia (aumento do tônus muscular, rigidez), alteração da marcha e crises convulsivas.

Na DA a depressão ocorre devido a uma diminuição notável do interesse e do prazer nas atividades, uma apatia). Estudos mostram que a depressão não é prerrogativa da DA pois aparece em várias outras doenças como Parkinson, demência causada por corpos difusos de Lewi ( aglomerados anormais da proteína alfa-sinucleína nos neurônios); doença de Huntington ( onde uma proteína grande chamada huntingtina apresenta um alongamento expandido de resíduos poliglutamina que se acumulam dentro dos neurônios); demência vascular.

A depressão na DA implica um pior prognóstico por agravar a capacidade funcional e necessitar de internação mais cedo e maior mortalidade (Pearson, 1989) além do fato que costuma ser o sintoma intolerado pelo cuidador que se queixam da inatividade desses pacientes.

A insônia é outra queixa frequente que se inicia com despertares noturnos que vão aumentando causando como consequência a hipersonia (excesso de sono) em consequência de despertares noturnos.

Transtornos alimentares como anorexia (perda de apetite) ou hiperfagia (aumento do apetite), tendo mudanças de preferência de alimento.

Diminuição da atividade sexual e perda da libido como uma das mudanças mais comuns. Pode surgir aumento da libido e eventuais agressões sexuais, caracterizando um quadro de síndrome de Kluver-Buci, onde a hiper-sexualidade se manifesta justamente com hiperfagia e hipersonia.

Para tratamento não farmacológico o ideal é a estimulação para pacientes apáticos de criação de rotinas. Os antidepressivos (Inibidores seletivos de recaptação da serotonina – ISRS) são opções iniciais, mas será necessária uma reavaliação destes pacientes caso efeitos colaterais como parkinsonismo apático ocorram (podem agravar a depressão e prejudicar o apetite). Entretanto, este medicamento pode melhorar a irritabilidade, inquietude, ansiedade, medos e episódios de confusão.

A fluoxetina, por tender a ser uma substância ativadora, deve ser prescrita aos pacientes mais apáticos pela manhã. Entretanto ele pode causar anorexia e perda de peso, efeito indesejável e potencialmente importante, pois pacientes com DA têm tendência natural a perder peso.

A paroxetina deve ser indicada a paciente com ansiedade mais proeminente além da depressão.

A Mirtazapina outro antidepressivo atípico, pode ser usado seletivamente por causa de seu efeito antináusea e estimulante de apetite.

Atualmente não tem sido recomendável os antidepressivos tricíclicos para idosos, pois além e piorarem os déficits cognitivos, podem provocar hipotensão ortostática (mal estar quando está na posição vertical, quando levanta e o sangue não irriga o cérebro rapidamente). Mesmo assim, alguns tricíclicos como a Amitriplina e a Nortriptilina podem ser indicadas.